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インプラント・矯正歯科　初診相談予約

当歯科では、インプラントと矯正歯科の初診相談を無料でおこなっています。
毎月第3土曜日のみの診療となりますので、ご予約の上でご来院ください。
ご予約を確認後、当歯科よりお電話にてご連絡を差し上げますので、ご本人（お子様の場合は、保護者の方）と連絡が取れる番号をお知らせください。

※ご入力いただいた個人情報の取り扱いに関してましては、当院プライバシーポリシーをご参照ください。

※お申し込み日の翌週以降のご予約が可能です。お急ぎの方はお電話にてご予約ください。

例　：　第1水曜日にメールで申し込みの場合、当月のご予約が可能です。
　　　　第3水曜日にメールでお申し込みの場合、翌月以降のご予約が可能です。

※必ず、「インプラント」か「矯正歯科」かを選択してください。
インプラント矯正歯科　　必須

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電話番号	必須 ※電話にて予約確認のご連絡をしています。ご本人と連絡が取れる番号をご入力ください。
性別	男性　女性
年齢	歳
来院希望日時	第一希望第二希望第三希望特になし ※診療時間インプラントと矯正歯科で診療時間が違います。下記の診療時間内でご指定ください。インプラント：第３土曜日　PM4:00～PM6:00 矯正歯科：第３土曜日　AM9:30～PM12:30／PM2:00～PM6:00
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